<별지 제4호>

탈 당 신 고 서

성 명	(한글)	(한자)
생년월일	년 월 일 (양/음)	주민번호	–
주 소
전화번호	(자택)	(휴대전화)
직 업
탈당 사유
위 본인은 상기 사유로 귀 당을 탈당하고자 이에 신고합니다.
년 월 일
신고인 (인 또는 서명)

조국혁신당 사무총장 / ○○시･도당위원장 귀중