<별지 제1호> <개정 2025. 2. 6.>, <개정 2025. 6. 19.>, <개정 2026. 1. 13.>

조국혁신당 당원 가입원서

개인정보 변경 시 반드시 해당 시도당 또는 중앙당으로 연락주시기 바랍니다.   *는 필수 기재사항입니다.

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주요경력 및

공직선거 출마 경력

당비 감면 대상

□ 유공자(독립‧국가‧민주 등)   □ 장애인

□ 기초생활수급자       ※ 증빙서류 제출 필수

대학생 및

대학원생 여부

□ 예  /  □ 아니오

희망 활동 부문

□ 여성     □ 청년 □ 선배시민  □ 대학생   □ 장애인  □ 노동 □ 농어민 □ 직능 □ 소상공인

□ 재외동포 □ 법률 □ 교육연수  □ 대외협력 □ 기타(          )

본인은 조국혁신당에 입당하고자 당원 가입원서를 제출합니다.

년        월        일

※정당법 제22조에 따라 ▲ 「국가공무원법」 제2조 또는 「지방공무원법」 제2조에 규정된 공무원, ▲ 「고등교육법」 제14조 제1항, 제2항에 따른 교원을 제외한 사립학교의 교원, ▲ 법령의 규정에 의하여 공무원의 신분을 가진 자, ▲ 「공직선거법」 제18조 제1항에 따른 선거법이 없는 사람과 대한민국 국민이 아닌 자는 당원이 될 수 없습니다

*신청인 :                  (인) (반드시 자필서명 요망)

추천인 :                       (인)

추천인 연락처 :

당비 납부 약정서

당비납부자	약정금액		일금 원 (￦ )			※(해당 항목 체크) 매월 당비 납부 금액 □ 참여당원 (매월 2,000원 이상 5천원 미만) □ 주권당원 (매월 5,000원 이상)
	이 름			본인과의 관계			*본인이 아닌 경우 작성 (가족에 한함)
	생년월일 (주민번호 앞 6자리)		□□□□□□-□*******
결제방식	자동 이체	은행명		휴대전화 결제	전화번호
		계좌번호
					통신사		□ SKT □ KT □ LGU+ □ LG헬로모바일
		결제일	□ 15일 □ 20일 □ 25일

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신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다. □ 동의함 / □동의하지 않음		신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다. □ 동의함 / □동의하지 않음

본인은 위와 같이 당비 약정을 신청하며 개인정보 제공에 동의합니다.

*본인 :                   (인 또는 서명) (자필서명)

※ 연간 10만원까지 세액공제/ 초과 금액은 소득공제(정치자금법 제59조 및 조세특례제한법 제76조)

조국혁신당 귀중

※참여당원에게는 공직선거에 있어 선거권이 부여되며, 주권당원에게는 당헌 제5조에 따른 당원의 권한이 부여됨