별지 제5호>

법정대리인 동의서

○ 미성년자 인적사항

성 명
주민등록번호
주 소

상기 미성년자의 법정대리인으로서 조국혁신당 입당 신청에 동의합니다.

○ 법정대리인

성 명	(인)	(관계 : )
주민등록번호
주 소

※ 법정대리인과의 관계를 증명할 수 있는 가족관계증명서 첨부

조국혁신당 귀중